Hälsoekonomi – Nätverket för hälso- och sjukvård

Introduktion till hälsoekonomin

Frågor till: Ingvar.karlberg@gmail.com

Kapitel 1.

Världens och våra resurser räcker inte till allt man vill ha eller göra. Resurserna är inte oändliga, de är ändliga. All ekonomisk vetenskap bygger på detta. Om resurserna vore oändliga skulle studier av ekonomi vara onödiga. Det finns en följdsats: till varje användning av en resurs finns ett alternativ. Man kan därför säga att kostnaden för en åtgärd är värdet av det man avstod från. Som exempel kan man tänka sig att ett sjukhus prioriterar en höftprotesoperation före en kranskärlsoperation. Kostnaden för höftoperationen blir då den hälsovinst man gick miste om när man inte genomförde hjärtoperationen. Den kostnaden eller värdet kallas alternativkostnad och anges alltså i inte i pengar utan i hälsa.

Det förhållande att resurser är ändliga kräver hushållning. I hälso- och sjukvården kan det göras genom effektiva metoder som ger mycket ”hälsa för pengarna”. Men det räcker inte, för vi behöver också föra in beslut om vilka vårdsökande som ska behandlas och behandlas före andra. Den processen kallas prioritering och för den finns det ett regelverk. Detta regelverk anger att ”den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde”. Till det kommer att det ska finnas en rimlig balans mellan kostnaden för behandlingen och den förväntade nyttan.

Prioritering mellan patienter på en mottagning eller en väntelista kallas vertikal prioritering. Det innebär att den som har mest trängande behov av vård ställs först. Men för att kunna genomföra behandlingen fordras att det finns lokaler, utrustning och personal. Fördelningen av dessa resurser mellan t.ex. öppen vård och sluten vård och mellan olika medicinska verksamheter kallas horisontell. Denna resursfördelning bestämmer givetvis ramarna för den vertikala prioriteringen. Diskussioner om prioriteringar har under senare år därför lämnat den individinriktade och fokuserat mer på strukturer. Om man vill prioritera vården av personer med en viss sjukdom behövs förstås vårdresurser för just den vården.

Det som forskningen inom hälsoekonomi bidragit med i prioriteringsdiskussionen är metoder att värdera hälsa i pengar. Om man kan sätta ett krontal på hälsa före och efter behandling får man ett pris, som kan jämföras mellan olika behandlingar. Ett allmänt använt mått för hälsa är kvalitetsjusterade levnadsår: Quality Adjusted Life Year – QALY. Ett år av liv med full hälsa genererar ett QALY. Om en person har sin hälsa nedsatt till hälften och den förlängda överlevnaden tack vare behandlingen blev två år blir vinsten 0,5 x 2 = ett QALY.

De hälsoekonomiska analyserna kan användas i prioriteringar i vården, men har fått sin största användning i beräkningar av hälsovinster som kan uppnås med läkemedel. För att ett nytt läkemedel ska kunna införas i svensk hälso- och sjukvård fordras godkännande av Tandvårds- och läkemedelsförmånsnämnden (TLV). Ansökningarna från tillverkarna måste innehålla hälsoekonomiska analyser och TLV har därför blivit en viktig central för standardisering av hälsoekonomiska metoder.

Kapitel 2. Att sätta värde på hälsa

Frågor till: Ingvar.karlberg@gmail.com

På makronivå är hälsa både en förutsättning för att ett samhälle skall fungera och en effekt av ett gott samhälle. På individnivå är hälsans värde i första hand att skapa förutsättningar för ett gott liv. Man borde alltså kunna skatta hälsans värde utifrån det goda liv som en god hälsa medger. Ett sätt att får en uppfattning om hur befolkningen skattar hälsans värde är att fråga vad en trafikomläggning får kosta för att hindra en dödsolycka. En sådan analys ger en uppfattning om hur befolkningen skattar hälsans värde och värdet av ett förlorat liv. Den metoden kallas cost-benefit analys och innebär att man kan uppskatta hälsans värde i monetära termer: vad det får kosta. Men cost-benefit metoden har många svagheter. Människor med mycket egna resurser tenderar att acceptera dyrare insatser och dessutom är det svårt att konstruera tydliga val.

Den mest använda metoden inom hälsoekonomin skattar hälsorelaterad livskvalitet (Health Related Quality of Life, HRQL). Som vi nämnde i kapitel 1 kan man kombinera hälsoläget, som alltså motsvaras av HRQL med den tid en person har denna hälsa till måttet QALY: hälsoläge gånger tid.

Man brukar inte tala om att mäta hälsorelaterad livskvalitet utan om att skatta HRQL. Uppskattningen utgår från att människor har en uppfattning om vilken förlust det innebär för ett gott liv att vara sjuk eller handikappad. Ett fullt friskt liv kan man kalla för hundra procent av hälsorelaterad livskvalitet. En person som är död har förstås ingen livskvalitet utan den är noll. Mellan hundra och noll kan man rangordna tillstånd som påverkar den hälsorelaterade livskvaliten. När man gör kalkyler med HRQL sätter man hundra procent till 1,0 det innebär att ett fullt friskt år är = ett kvalitetsjusterat levnadsår = 1 QALY.

När man gör beräkningar av nyttan av en medicinsk eller förebyggande åtgärd använder man tabeller där nedsättningen i hälsorelaterad livskvalitet fått en siffra. Tabellerna har man fått fram genom att låta tusentals människor från slumpvisa tvärsnitt i befolkningen svara på enkäter. I dessa ställs respondenterna inför val mellan olika alternativ, som påverkar hälsan. Dessa hälsolägen kan rangordnas och genom att jämföra rangordningen av hälsolägen från många respondenter kan man få en uppfattning om själva rangordningen men också om avståndet – svårighetsgraden – mellan de olika tillstånden.

Genom dessa metoder har man skapat internationellt validerade och tillämpade skalor för HRQL. Man kan alltså gå in i en sådan färdig tabell och få ett värde på vilken hälsorelaterad livskvalitet ett visst tillstånd av ohälsa innebär t.ex. för en patientgrupp, som man vill behandla och för vilka man vill beräkna hälsovinsten. En av dessa validerade skalor kallas EuroQol och är allmänt använd i dessa sammanhang (www.euroqol.org). Fördelen med att använda en

allmänt tillämpad metod är att effekten av olika behandlingar kan jämföras. En annan ofta använd metod kallas SF-36.

I utarbetandet av skalor för upplevd och bedömd hälsorelaterad livskvalitet har man kunnat urskilja att smärta, oro och ångest är värre än att inte kunna genomföra sina dagliga rutiner utan hjälp. Detta fynd används när skalor utvecklas för EuroQol. Denna metod har både internationella och svenska skalor d.v.s. utformade efter enkäter till olika populationer.

Kapitel 3. Att värdera nytta mot kostnader – ICER

Frågor till: Ingvar.karlberg@gmail.com

I praktiken vill man använda hälsoekonomiska metoder för att jämföra en redan använd behandling t.ex. ett läkemedel med ett annat nyare. I de allra flesta fall innebär det att den nya metoden ger bättre effekt till ett högre pris. Det är då skillnaderna man är intresserad av: skillnaden i effekt och skillnaden i kostnad. Om vi anger skillnaden i effekt i QALY:s som vi diskuterat tidigare och anger skillnaden i kostnader i kronor kan vi få en kvot för kostnaden att skapa ett kvalitetsjusterat levnadsår extra. Vi kan repetera här att QALY är ett numeriskt värde på hälsorelaterad livskvalitet multiplicerat med den tid detta hälsostatus varar.

Om ett läkemedel förlänger livet sex månader med en livskvalitet på 80 procent av full hälsa blir vinsten 0,8 x ½ = O,4 QALY. Om det kostar samhället (patients egenavgift + subvention) 5 000 kronor blir kostnaden per QALY 5000/0,4 = 12 500 kronor.

För ingrepp som är livsförlängande blir kostnaden per QALY i allmänhet lägre än för ingrepp som inte är livsförlängande. ”Per QALY” innebär att antalet QALY hamnar i nämnaren, med större numeriskt värde på QALY d.v.s. längre överlevnad kommer kostnaden per QALY därför att bli lägre. En klassisk jämförelse handlar om kranskärlskirurgi jämfört med höftprotes. Även om hjärtingreppet kostar mer att genomföra blir kostnaden per QALY lägre då man vinner år av liv.

När man förbättrar metoder stegvis talar man om inkrementell ökning. Samtidigt sker i allmänhet en inkrementell ökning av kostnaderna. Kvoten mellan kostnadsökningen och effektökningen kallas inkrementell kostnadseffektivitetskvot, på engelska incremental cost-effectiveness ratio, ICER. ICER anger extrakostnaden för att producera mer nytta. En formel kan se ut på detta sätt: kostnad B – kostnad A/ effekt B – effekt A, där A är den gamla och B den nya behandlingen. Effekten anges ofta i QALY, kostnaden i kronor. Om det gäller en helt ny behandling kommer ICER att ange kostnadseffektiviteten för den behandlingen.

För ICER och för nya behandlingar har samhället inofficiella gränser för vad en behandling får kosta för att generera ett QALY. Upp till en kvarts miljon kronor kan systemet ofta acceptera. Vid högre kostnader kan det behövas kompletterande bedömningar t.ex. om det gäller livsförlängande eller palliativa behandlingar eller om metoden berör barn eller äldre.

Hälsoekonomi och palliativvård

https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0269216316670287

Peter Lindgren och Rikard Althin har den 16 juni 2020 publicerat en artikel i The European Journal of Health Economics: Something borrowed, something new: measuring hospital performance in the context of value-based health care.

Artikeln utgår från Porter och Teisbergs bok från 2006 Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. (Recension finns i Läkartidningen nr 47/2012) I Sverige har teorin om value-based health care (VBHC) inte haft starkt genomslag. En anledning kan vara att vårdkedjans kostnader är uppsplittrade och att uppgifter om vissa delar saknas i det offentliga systemet där totalkostnaden är det som syns i budgeten. Däremot finns underlag för beräkning av utfall, men även dessa har brister när det gäller patientspecifika värden.

Lindgrens och Althins artikel handlar om value d.v.s. de patientspecifika effekterna av vården och författarna visar på metoder att skaffa den informationen. Deras bidrag är inte en lösning, snarare att diskussionsinlägg: First, it is very explicit in the theoretical underpinnings of value-based health care that the outcomes of interest should be patient relevant ones. In the reflection of this, there has always been a role for the patient voice in the development of standardized outcomes set in this context. Second, to maximize value it is necessary that the entire care delivery value chain is captured when costs are estimated